Universalización de la seguridad social en Costa Rica

INTRODUCCIÓN

La seguridad social se refiere principalmente a un campo de bienestar social relacionado con la protección social o la cobertura de las problemáticas socialmente reconocidas, como la salud, la pobreza, la vejez, las discapacidades, el desempleo, las familias con niños y otras. La Organización Internacional del Trabajo OIT, en un documento publicado en 1991 denominado “Administración de la seguridad social” definió la seguridad social como: La protección que la sociedad proporciona a sus miembros, mediante una serie de medidas públicas, contra las privaciones económicas y sociales que, de no ser así, ocasionarían la desaparición o una fuerte reducción de los ingresos por causa de enfermedad, maternidad, accidente de trabajo, o enfermedad laboral, desempleo, invalidez, vejez y muerte; y también la protección en forma de asistencia médica y de ayuda a las familias con hijos.

La seguridad social es uno de los baluartes de todo Estado de Derecho, pues se consolida como uno de los institutos jurídicos de mayor importancia para el bienestar de los ciudadanos. Su correcta conceptualización y aplicación garantiza las más nobles aspiraciones del ser humano a tener una vida digna y plena, pues se consolida cono el medio efectivo a las contingencias sociales, tales como la enfermedad, maternidad, vejez, muerte, riesgos profesionales e indigencia.

El Derecho de la Seguridad Social es de nacimiento reciente, pues se remonta al Siglo XIX, cuando se produjo la transformación de la riqueza y se pasó al trabajo asalariado producto de la Revolución Industrial, con el nacimiento de la clase obrera. Se caracteriza por tener una dimensión social, constituida por los principios filosóficos que comprenden las aspiraciones humanas, así como la dimensión económica, que debe permitir la materialización de esas aspiraciones mediante planes concretos que garanticen asistencia médica, rentas o servicios complementarios.

En esta sección se resumirán los aspectos descriptivos de esta iniciativa y se analizarán los resultados (estado de salud, protección financiera y satisfacción del cliente) a partir de los enfoques de eficiencia y equidad.

UNIVERSALIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN COSTA RICA

1. ANTECEDENTES

En Costa Rica la seguridad social ha sufrido una evolución en los últimos cincuenta años, pues con la conformación del Estado de bienestar o proteccionista, el Estado se aferró a las competencias del desarrollo prioritario de los seguros sociales, programas de salud y educación.

Fue durante los años cincuenta, sesenta, setenta y ochenta, que el marco jurídico de la seguridad social costarricense se consolidó con una serie de leyes que regularon esta materia, destinadas a dar protección a la ciudadanía costarricense y, en específico, a ciertos sectores privilegiados de la sociedad nacional. La transformación reciente hacia el Estado Neoliberal, que comenzó como producto de una nueva agenda social en los años noventa y se ha continuado en este principio de siglo XXI, es el producto, entre otras causas, del fracaso del crecimiento insostenible del gasto público y el recurrente déficit fiscal. Las tendencias a la disminución del aparato estatal son consecuencia de la imposición de las políticas de los grandes institutos financieros internacionales, a saber:

Fondo Monetario Internacional y Banco Mundial, lo cual se ha reflejado en que el sistema jurídico costarricense haya sufrido en un poco más de diez años una serie de modificaciones sustanciales destinadas a la disminución del gasto público generado por los salarios y pensiones con cargo al presupuesto del Estado.

Dentro de los mecanismos ideados, estuvo la eliminación progresiva de las denominadas pensiones “de lujo”, a través de las reformas integrales a los sistemas específicos de pensiones, que incluyeron los cambios en los requisitos esenciales para obtener el derecho de pensión o jubilación, así como la incorporación de nuevos mecanismos de financiamiento y con la idea del

autosostenimiento de los fondos de pensiones, sobre la base de cálculos matemáticos y financieros de largo plazo. Además se introdujo, como uno de los principales cambios de mayor impacto a nivel nacional, la legalización de las pensiones privadas mediante la transformación del auxilio de cesantía, con fondos que son administrados por las Operadoras de Pensiones Complementarias.

2. OBJETIVOS DE LA UNIVERSALIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL

Los objetivos contemplados en el proyecto de reforma de la CCSS fueron los siguientes:

• Implantar el modelo de salud readecuado con base en las prioridades de salud nacionales.
• Fortalecer la capacidad financiera de la CCSS en la recaudación y la asignación de recursos.
• Fortalecer la capacidad de gestión descentralizada de los servicios en el primer nivel de atención y los hospitales.
• Establecer las reformas del nivel central para la implantación de medidas de descentralización.

3. RAZONES PARA EL PROCESO DE REFORMA EN LA SALUD

• Cambios en el patrón demográfico y de morbi-mortalidad que implicaban una demanda de tratamientos de mayor costo, que rebasan la capacidad de respuesta del sistema de salud.
• Servicios ambulatorios de salud que no lograban responder a los requerimientos de la nueva demanda (debilidades como brechas de cobertura en grupos de escasos recursos, centralización excesiva, dificultades de financiamiento, largos plazos de espera).
• Una visión curativa de los problemas de salud que había resultado en la separación de funciones preventivas en el Ministerio de Salud y curativas en la Caja Costarricense del Seguro Social, lo que impedía una atención integral de los problemas de salud.
• Procesos de reforma en el Ministerio de Salud habían debilitado los servicios de atención primaria (déficit de personal y centros de atención).
• Reducción de la participación del gasto público en salud dentro del gasto total.

4. IMPLEMENTACIÓN DE LA REFORMA

La implementación del proceso de reforma del sector de salud en Costa Rica, consta de los siguientes procesos:

1. El nuevo orden de la seguridad social: los tres pilares básicos

Los gobernantes de la última década del siglo XX se propusieron implantar un nuevo orden que se caracteriza por un individualismo radical, según el cual se le traslada al individuo la responsabilidad del aseguramiento contra algunos riesgos. El Gobierno Central, entonces, comenzó un proceso de retroceso en el papel de asegurador de la sociedad, transfiriendo la función primordial a la Caja Costarricense de Seguro Social y a los mismos trabajadores. El período de cambio se basó en los sistemas extranjeros, sobre todo el modelo chileno, con un sistema de tres pilares básicos de la seguridad social, claramente definidos, a saber:

• Pilar obligatorio público: Todos los ciudadanos han de contribuir a un sistema básico de seguridad social a cargo del Estado (IVM de la CCSS), que le garantiza prestaciones mínimas e iguales para todos. Es un sistema básicamente, de sobrevivencia, en donde la fijación de beneficios se hace con criterios rigurosos que garanticen proporcionalidad entre contribución y beneficios.

• Pilar obligatorio privado: Orientado a que los ciudadanos contribuyan a un sistema de pensiones que satisfaga su concepción de una “vida digna”, con lo cual se le garantice, en el caso del advenimiento de una contingencia o vejez, un ingreso sostenido que le permita vivir de acuerdo a su nivel de ingresos pasado inmediato. La administración de estos fondos no estaría a cargo del Estado.

• Pilar voluntario privado: Es la posibilidad de que el ciudadano ahorre voluntariamente para aumentar los ingresos y mejorar las pensiones que ha de recibir con los anteriores dos sistemas, mediante una administración privada. Por su naturaleza, este sistema está orientado a los grupos de mayor ingreso en la sociedad, quienes son los que tienen el mayor nivel de ingreso.

Respondiendo a este esquema, se promulgó la Ley que creó el Régimen Privado de Pensiones Complementarias, Ley No. 7523 de 18 de agosto de 1995, que es el reflejo del pilar tercero, en donde la adscripción es voluntaria y se reservó a las sociedades anónimas, lo cual fue aprovechado por las entidades bancarias del sector público y privado.

2. Redefinición del Modelo de Atención

Uno de los fundamentos fue diseñar un modelo de atención integral que tuviera mayor impacto en las condiciones de salud de la población a menores costos de operación. Para tal efecto, se consolidó el programa de los Equipos Básicos de Atención de la Salud (EBAIS), como una estrategia con énfasis en el primer nivel de atención. Cada EBAIS, constituido por médico, auxiliar de enfermería y asistente técnico de atención primaria, atiende a un sector de población y tiene un equipo de apoyo, compartido con los demás EBAIS de la Región, compuestos por trabajador social, enfermera, médico, nutricionista, farmacéutico, microbiólogo y técnico en registros médicos.

También con el proceso de reforma se flexibilizó la prestación de servicios, incluyendo dentro de esta flexibilización la apertura de nuevas formas de organización para atender aquellas áreas en donde agentes privados podrían desarrollar servicios dentro del marco de contratación vigente en el país. Fue así como surgieron modalidades de atención por parte de cooperativas (en este momento cuatro cooperativas funcionan prestando labores de atención primaria y secundaria); surgió la compra de servicios a terceros para labores de vigilancia y limpieza y algunas formas de diagnóstico de la salud (laboratorio, imágenes médicas, etc.). La Universidad de Costa Rica, por convenio con la CCSS, presta servicios de atención primaria en la comunidad de Curridabat y Montes de Oca. De tal forma que a la par del modelo tradicional de atención a la salud, se originan otras formas de prestación de servicios, con lo cual se pretende introducir un proceso de competencia dentro del sector mediante una adecuada regulación, sin desmedro de los principios esenciales de la seguridad social que garantizan el derecho universal de la atención en salud.

Como parte de los cambios enfrentados por el Estado, uno es la reforma laboral, en el año 2000 se aprobó la Ley de Protección al Trabajador, N° 7983 del 16 de febrero del 2000, que entre otros de sus propósitos tiene el establecer los mecanismos para ampliar la cobertura y fortalecer el Régimen de Invalidez, Vejez y Muerte de la CCSS como principal sistema de solidaridad de los trabajadores. Autoriza esta ley el manejo de fondos de capitalización laboral a las Operadoras de Pensiones, que administran un régimen complementario e introduce reformas importantes al régimen de cesantía laboral.

3. Modificaciones al sistema de pensiones

Algunas modificaciones que se realizaron al sistema de pensiones tales como:

Creación de Fondos de Capitalización Laboral. Artículo 3

Todo patrono, público o privado aportará, a un fondo de capitalización laboral, un tres por ciento (3%) calculado sobre el salario mensual del trabajador. Dicho aporte se hará durante el tiempo que se mantenga la relación laboral y sin límite de años…”.

Régimen Obligatorio de Pensiones Complementarias. Artículo 9. Creación.

El Régimen Obligatorio de Pensiones Complementarias será un régimen de capitalización individual y tendrá como objetivo complementar los beneficios establecidos en el Régimen de Invalidez, vejez y Muerte de la CCSS o sus sustitutos, para todos los trabajadores dependientes o asalariados”.

Recursos del Régimen. Artículo 13

El Régimen Obligatorio de Pensiones complementarais se financiará con los siguientes recursos:

• El uno por ciento (1%) establecido en el inciso b) del artículo 5 de la Ley Orgánica del Banco Popular y de desarrollo Comunal, N° 4351, del 11 de julio de 1969, luego de transcurrido el plazo fijado por el artículo 8 de esa Ley.
• El cincuenta por ciento (50%) del aporte patronal dispuesto en el inciso a) del artículo 5 de la Ley Orgánica del Banco popular y de Desarrollo comunal, N° 4351 del 11 de julio de 1.969, luego de transcurrido el plazo fijado por el artículo 8 de esa Ley.
• Un aporte de los patronos del uno coma cinco por ciento (1,5%) mensual sobre los sueldos y salarios pagados, suma que se depositará en la cuenta individual del trabajador en la operadora de su elección.
• Los aportes provenientes del Fondo de Capitalización Laboral, según lo establecido en el artículo 3 de esta Ley.

Régimen Voluntario de Pensiones complementarias y Ahorro Voluntario. Artículo 14.

Los trabajadores afiliados al Régimen Obligatorio de Pensiones Complementarias, en forma individual o por medio de convenios de afiliación colectiva, podrán afiliarse al Régimen Voluntario de Pensiones Complementarias de conformidad con esta Ley. Los patronos podrán acordar con uno o más de sus trabajadores, la realización de aportes periódicos o extraordinarios a las respectivas cuentas para pensión complementaria…”

4. Fortalecimiento del sistema financiero – recaudación y asignación de recursos

En materia de pensiones, se trata de dar sostenibilidad financiera a uno de los principales regímenes, como es el de Pensiones de la CCSS. Actualmente las edades de retiro son 61 años y 11 meses para los hombres y 59 años y 11 meses para las mujeres, con un determinado número de cotizaciones según la reglamentación vigente. Esta sostenibilidad financiera es parte de la agenda, por cuanto la población costarricense tiende al envejecimiento. La estructura de la población muestra cambios significativos, pues se ha venido reduciendo el peso relativo de las poblaciones más jóvenes (entre los 0 y los 14 años) y se ha incrementado el grupo de 15 a 64 años, así como el de las personas con 65 años y más. El incremento de la población de adultos mayores no solo representa una mayor demanda de servicios en salud, sino una aceleración del régimen pensiones.

La reforma debe garantizar la sostenibilidad financiera del régimen, mediante diversos mecanismos como el aumento de los niveles de cobertura de los trabajadores independientes; el aumento en los niveles actuales de contribución; el mejoramiento de los sistemas de recaudación; la capitalización adecuada del régimen y transformación de los regímenes especiales en regímenes complementarios o suplementarios, opciones que deberán tratarse en forma, conciliada con organizaciones laborales, empresariales, estatales, comunitarias y el Poder Legislativo.

5. Aplicación de medidas de descentralización

El país, con el proceso de Reforma del Sector Salud, entra a considerar los siguientes aspectos funcionales:

• La Rectoría del Ministerio de Salud relacionada con la conducción, unificación, fortalecimiento y modernización de las políticas, la legislación, los planes y los proyectos, así como con la movilización de los actores relacionados con la producción social de la salud. El Ministerio de Salud traslada sus funciones operativas a la CCSS, la cual se encargará de la atención y la promoción de la salud, para dedicarse a su función rectora.

• Separación administrativa y financiera del régimen de pensiones y de salud. Esta separación de regímenes ya venía operando en el país, pero quedaba por diferenciar bien su administración, mediante la aplicación efectiva de normas y prácticas presupuestarias, legales y administrativas.

• Separación de las funciones de financiamiento, asignación de recursos y provisión de servicios de salud. En este aspecto, se introdujeron como producto de la reforma los denominados Compromisos de Gestión, en donde se hace una separación entre el proveedor de los servicios (la unidad de trabajo, área de salud u hospital) y el comprador de los servicios (la unidad gerencial del nivel central).

• La desconcentración instrumental de clínicas y hospitales, a fin de dotarlas de mayor autonomía en la gestión presupuestaria, la contratación administrativa y el manejo de los recursos humanos. Se complementa esta desconcentración, con la creación de las juntas de salud, que se constituyen en entes auxiliares para mejorar la atención de la salud, el desempeño administrativo y financiero, así como la promoción de la participación ciudadana. Todo ello aprobado en ley 7852 denominada “Desconcentración de los Hospitales y las Clínicas de la Caja Costarricense de Seguro Social”, del 30 de noviembre de 1998.

5. LOGROS DEL PROCESO DE MODERNIZACIÓN DE LA SALUD

Modelo de atención

• Estuvieron funcionando 64 áreas de salud para inicios de 1998, equivalente a 525 EBASIS.
• Se ha iniciado la operación en el área Metropolitana.
• Integración de los procesos de trabajo y el recurso humano en el nivel local en áreas de salud y hospitales.
• Participación de las comunidades en juntas hospitalarias y en la organización y funcionamiento de las áreas de salud.
• Carta de derechos y deberes de los usuarios de los servicios de salud. (Reglamento de Salud)

Financiamiento

• Sistema de recaudación en proceso de diseño.
• Plan piloto del modelo de asignación de recursos financieros con compromisos de gestión en 10 hospitales y 14 áreas de salud, 4 cooperativas de servicios que representan cerca del 54% del presupuesto institucional.
• Un modelo de incentivos en proceso de implantación.

Fortalecimiento de la Institución

• Los funcionarios de salud visualizan posibilidades reales de cambio.
• Los gestores de las áreas de salud y de los hospitales ubican los principales problemas de gestión.
• Programas de capacitación en gestión, atención al cliente, mejoramiento de la capacidad resolutiva.
• Proyecto para el equipamiento de los hospitales por 40 millones de dólares para modernizar y sustituir equipo.
• Desarrollo del proyecto para la gestión de listas de espera.
• Equipos de calidad operando en todas las regiones.
• Los establecimientos con Compromiso de Gestión cuentan con medios internos para la difusión de problemas y logros.

6. FINANCIAMIENTO DE LA REFORMA DEL SECTOR SALUD

Durante la década de los noventa, una importante cantidad de recursos externos, apoyados con fondos locales de contrapartida, financiaron la ejecución de los componentes del programa. En su conjunto los fondos ascienden a $254.530,4 millones (octubre de 1992 y marzo del 2004). La responsabilidad por el cumplimiento de objetivos contenidos en los contratos de préstamos fue asignada por Ley a la C.C.S.S. (Unidad Ejecutora del Proyecto de Reforma).

7. VALORIZACIÓN DE LA REFORMA DEL SECTOR SALUD

El Décimo Informe testimonia una época de profundos cambios en la política, la economía y la sociedad costarricenses. En los distintos órdenes de la vida social, y por diversas y contrastantes tendencias, la Costa Rica del 2003 era muy distinta a la de 1990. No fue una época de estancamiento, tampoco otra “década perdida”. Sin embargo, desde una perspectiva estratégica, fue una época insuficiente que, además, partió de una situación menguada por la crisis de la deuda de los ochenta.

Una época que inició con la consolidación de un nuevo estilo de desarrollo se encuentra, hoy en día, enzarzada en crecientes conflictos distributivos sobre posesiones y posiciones.

El crecimiento por sí solo resultó insuficiente. La advertencia sobre la necesidad de combinar metas económicas y sociales para salir del atascadero era, además de ética, extremadamente realista: crecimiento y estabilidad con fortalecimiento de la inversión social y redistribución del ingreso, en favor de los más pobres. Pero solo se avanzó parcialmente en algunas partes de ese conjunto; en otras se involucionó.

En los últimos diez años no hubo una conexión inmediata entre la expansión de capacidades en desarrollo humano y el logro de una mayor equidad. Costa Rica logró ampliar las capacidades de sus habitantes en el ámbito del desarrollo humano, pero la sociedad también se volvió más inequitativa. Además, los logros en desarrollo humano no fueron homogéneos en todos los ámbitos. En algunos se experimentaron retrocesos considerables, como en el caso de la seguridad ciudadana, en torno a la cual los datos sugieren que la sociedad costarricense tiene hoy mayores problemas de violencia delictiva, especialmente en los delitos contra la propiedad y contra la vida.

CONCLUSIÓN

El sistema costarricense de salud ha optado por una cobertura universalizada de prestaciones en salud, el cual ha dado logros significativos para el desarrollo social. Este sistema ha estado sustentado en políticas públicas orientadas a preservar la salud como un derecho fundamental y en principios como la universalidad, la obligatoriedad, la unidad, la equidad y la calidad. La aplicación del modelo promocional de la salud supone un conjunto de ventajas sociales, económicas y culturales: incrementa la educación, unifica la familia y la comunidad, acerca la prestación al beneficiario, desconcentra los centros de atención intermedia y especializada y en consecuencia, baja significativamente los costos de atención y favorece el desarrollo integral.

Por otro lado, algunos servicios no consustanciales y algunos de importancia central han pasado a ser operados por entes privados, mediante la llamada “compra de servicios a terceros”. Así por ejemplo, servicios de vigilancia, mantenimiento, laboratorio, Equipos Básicos de Salud (EBAIS), son operados por entes privados, con plazos determinados.

En lo que refiere a la equidad, el avance ha sido significativo, en un modelo de seguridad social como el costarricense, cada quien contribuye al Régimen Público de Enfermedad y Maternidad de acuerdo a su capacidad y recibe las prestaciones, de acuerdo a su necesidad. Sin embargo, aun existen retos por enfrentar a fin de que los servicios sean accesibles y financieramente sustentables, y que la sociedad esté en disponibilidad de sostener. Uno de los retos más importantes es poder sostener los adecuados índices alcanzados, y seguir trabajando en aquellos elementos que aún presentan rupturas y que tienen gran influencia sobre la salud pública costarricense. Esas rupturas, que son motivo de inequidad, están relacionadas con aspectos de accesibilidad, distribución de recursos tecnológicos y humanos, género, distribución de la riqueza, organización ciudadana y creación de oportunidades. Hay un estancamiento en el combate a la pobreza, lo cual debe replantearse como uno de los principales retos, especialmente dentro de un contexto global que patrocina elevados niveles de competencia.

En su lugar, se ha reforzado el papel de la Caja Costarricense del Seguro Social para que sea esta, a través de aporte tripartito trabajador, patrono y Estado, la que asuma casi en la totalidad, el sistema de seguridad social con cargo al Estado, con el reconocimiento de jubilaciones y pensiones de sobrevivencia.

La inversión en salud es importante para mantener el desarrollo alcanzado, pero a la vez, el Estado debe estar preparado para enfrentar aquellas enfermedades emergentes y reemergentes con criterios de oportunidad y de calidad de los servicios. Dentro de ellos, el impulso de los estilos de vida saludable marca la ruta de mejores niveles de salud.

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Haz clic para acceder a CUADERNO_151_FLACSO.pdf

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Citar este texto en formato APA: _______. (2013). WEBSCOLAR. Universalización de la seguridad social en Costa Rica. https://www.webscolar.com/universalizacion-de-la-seguridad-social-en-costa-rica. Fecha de consulta: 20 de April de 2024.